Votre assureur et police d’assurance sont censés vous protéger en cas d’accident vous rendant invalide, mais il arrive que certains assureurs refusent de vous payer votre dû. Heureusement, il y a des solutions pour que votre assureur vous couvre et paye la prestation d’invalidité.
L’assureur peut-il refuser de payer une prestation d’assurance invalidité?
Un assureur peut refuser de payer une prestation d’assurance à condition de se justifier convenablement. Si votre assureur trouve une faille dans votre dossier qui, selon lui, prouve que vous n’avez pas respecté votre contrat, il est légalement en mesure de se défaire de ses responsabilités envers vous.
Sachez cependant que vous pouvez vous opposer à votre assureur si votre demande vous paraît légitime et que vous êtes certain de n’avoir négligé aucun aspect de votre police d’assurance.
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Quelles sont les exclusions dans un contrat d’assurance invalidité?
Les polices ou contrats d’assurance invalidité sont des documents longs et rédigés dans un jargon très technique qui incluent généralement des exclusions qui justifient que l’assureur refuse de payer. Il existe deux types d’exclusions:
- Les exclusions générales
- Les exclusions particulières
Il est donc important de lire ce contrat avec attention. Si quelque chose n’est pas clair, n’hésitez pas à contacter votre assureur pour poser des questions.
Exclusions générales
Les exclusions générales se retrouvent dans la majorité des contrats d’assurance invalidité. Les plus fréquentes sont les suivantes :
- Des faits volontaires de la part de l’assuré : on parle de situations dans lesquelles l’assuré s’est lui-même impliqué (délits, crimes, consommation de stupéfiants, etc.)
- Si l’assuré s’est rendu coupable de faits de terrorisme, d’émeutes, de guerre ou de sabotage
- Le suicide
- La dépression
Exclusions particulières
En ce qui concerne les exclusions particulières, elles résultent la plupart du temps de limitations de garanties. Voici les plus fréquentes :
- La pratique d’un sport dangereux
- L’exercice d’une activité professionnelle considérée comme à risque
- La pratique d’un sport ou d’une activité dans le but de tenter d’établir un record
- Un antécédent médical constaté avant la signature et qui s’aggrave
- Les maux et douleurs de dos ou de colonne vertébrale
- Le surmenage professionnel aussi appelé « burnout »
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Comment s’exerce le refus des assureurs en matière d’assurance invalidité?
Un assureur a le droit de refuser de payer une prestation d’assurance invalidité à condition bien sûr d’avoir une justification adéquate. Comment s’exerce ce refus chez les assureurs? On recense plusieurs cas de figure dans lesquels l’assureur refuse de payer :
- Le non-respect des conditions de garantie : cela se produit lorsque la façon dont se comporte l’assuré est en inadéquation avec les conditions du contrat d’assurance invalidité qu’il a signé.
- La déclaration tardive de l’incident : dans le cas où l’assuré n’a pas respecté le délai établi dans le contrat qu’il a signé et qu’il a tardé pour prévenir et demander l’indemnisation de l’invalidité, l’assureur peut refuser le paiement.
- Le mensonge ou l’omission : si l’assuré a caché, omis volontairement ou n’a pas informé l’assureur d’une situation, d’un risque ou d’un changement, il peut refuser de payer en déclarant qu’il ne possède pas toutes les informations nécessaires.
- La surestimation de votre invalidité : si l’assuré surestime volontairement ou non son incapacité à travailler ou encore le temps que va durer son incapacité et qu’un expert peut le vérifier, l’assureur peut revoir l’indemnisation à la baisse, voire la refuser.
- Les exclusions : si l’invalidité dont l’assuré est victime est similaire à une ou plusieurs des clauses d’exclusions du contrat qu’il a signé, l’assureur peut refuser le paiement de la prestation.
- Le défaut de paiement des primes : en toute logique, si l’assuré est en défaut de paiement avec les primes qu’il doit pour son assurance invalidité, l’assurance n’a naturellement pas à l’indemniser en cas d’invalidité.
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Comment contester la décision d’un refus de paiement par votre assurance invalidité?
En tant qu’assuré, si votre assureur vous fait part d’un refus de paiement de prestation d’assurance invalidité, vous pouvez contester cette décision. Si vous souhaitez contester la décision de refus de paiement de votre assurance invalidité, suivez les étapes suivantes dans l’ordre :
- Tout d’abord, prenez le temps de bien lire et relire votre contrat d’assurance invalidité. Cette étape vous confirmera si l’assurance a le droit de vous refuser le paiement de votre indemnisation.
- Il est vivement conseillé de prendre rendez-vous avec un avocat en responsabilité civile afin d’analyser les raisons du refus de paiement de la prestation d’invalidité que vous avez demandée.
Malgré tout, si cela n’aboutit pas au retrait du refus de paiement de votre compagnie d’assurance invalidité :
- Optez pour l’envoi d’un recours à l’amiable et communiquez avec le service de réclamation. Faites-leur parvenir votre dossier en recommandé, avec accusé de réception pour qu’ils ne puissent pas dire qu’ils ne l’ont pas reçu. Le dossier doit contenir tous les éléments qui justifient votre réclamation (un exposé écrit détaillé, vos arguments, votre numéro de contrat, ainsi que celui de votre police d’assurance).
- Faites appel à un arbitre extérieur, autrement dit un médiateur, pour statuer sur le refus de paiement de prestation d’assurance invalidité. Si votre réclamation à l’amiable auprès de votre assurance n’a pas eu l’effet escompté, il vous faudra trouver un autre médiateur, neutre et indépendant vis-à-vis de la situation dans le but de trouver un accord consenti autant par l’assuré que par l’assureur.
- Régler le litige devant les tribunaux : saisir la justice est le dernier recours que l’assuré a s’il estime avoir été lésé dans ses droits. Cette dernière étape s’avère particulièrement rare et surtout coûteuse, car si vous procédez bien, une étape après l’autre, très peu de litiges ne se règlent pas avant ce recours. Vous pouvez contacter l’équipe d’Équité Avocats, avocats experts en responsabilité civile, afin de faire valoir vos droits.
Comment éviter un refus de paiement de votre assurance invalidité?
Ce n’est jamais une mince affaire pour un assuré d’entreprendre des démarches contre un assureur qui refuse de payer une prestation d’assurance invalidité. Ces actions sont coûteuses en temps, en énergie et surtout en argent. Pour éviter un refus, respectez votre contrat et trouvez un assureur avec une bonne réputation.
Respectez votre contrat
La première solution est de tout faire pour ne pas se retrouver dans une situation qui pourrait vous exposer à un refus de la part de l’assureur. Voici quelques points sur lesquels il est fortement conseillé de s’attarder avant de signer votre contrat d’assurance invalidité:
- Assurez-vous de la définition même du mot « invalidité ». Elle peut être différente selon l’assureur.
- Passez en revue les conditions de garantie et les exclusions avec attention. Vous pourriez découvrir que votre activité professionnelle n’est pas couverte.
- Prenez bien connaissance des plafonds de remboursement pour ne pas avoir de mauvaises surprises lors du paiement de la prestation.
- Attardez-vous sur le délai d’attente ou le délai de carence fixé pour ne pas vous retrouver démuni.
Magasinez bien votre assurance invalidité
Il est important de bien magasiner votre assurance invalidité. Bien entendu c’est moins évident dans le cadre d’une assurance collective fournie par votre employeur (même si rien ne vous empêche d’en magasiner une autre). Si ce n’est pas le cas, il est de votre ressort de vous équiper d’une assurance invalidité, d’une assurance ou d’une assurance multirisque.
Exemple de cas de refus de payer l’assurance invalidité par une compagnie
Il existe malheureusement de nombreux cas où l’assureur refuse de payer les prestations d’assurance invalidité demandées par un assuré. Voici l’histoire d’un cas particulier:
En plus de mener un combat contre un cancer du cerveau, un homme a dû se battre contre son assurance. Il se trouve qu’il commençait à peine un nouveau travail dans une nouvelle entreprise au sein de laquelle il souscrivait à l’assurance collective d’invalidité de longue durée.
Par ailleurs, cette nouvelle assurance allait entrer en vigueur quelque temps après qu’il ait eu une visite chez son médecin par rapport à de violents maux de tête récurrents. À l’hôpital, on lui préconise une IRM ainsi que des anti-inflammatoires. L’homme effectue son examen dans les plus brefs délais quelques jours à peine avant que l’assurance n’entre en vigueur.
Un mois plus tard, le cancer est détecté et l’assurance invalidité est active. Alors que l’homme subit de nombreux et longs traitements, il subit dès lors une période d’invalidité. C’est alors qu’il reçoit le refus de son indemnisation de la part de son assureur sous prétexte qu’il s’agit d’une « maladie préexistante ». Ce refus l’empêche de toucher 1 750 $ par mois.
Ce refus est justifié par l’assurance, car l’homme a commencé à se soigner pour son cancer (les violents maux de tête récurrents) avant l’entrée en vigueur de sa couverture d’assurance invalidité. Cela correspond à la clause de l’exclusion maladie préexistante du contrat et justifie un refus.
Que faire si vous n’êtes pas satisfait de la décision finale de votre assureur concernant votre plainte
Si vous n’êtes pas satisfait de la décision finale prise par votre assureur concernant votre plainte, vous pouvez soit faire appel à un médiateur et faire affaire avec les avocats experts d’Accident Solution.
Étant donné que vous disposez d’un temps limité pour entreprendre des démarches judiciaires contre votre assureur, parler à un de nos avocats dans les plus brefs délais peut faire toute la différence. La procédure d’appel ne prolonge pas votre délai de recours. Voilà pourquoi il est primordial d’appeler dès que votre compagnie d’assurance refuse votre demande.
